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    Équipage d’un hélicoptère d’évacuation sanitaire pris par l’illusion du trou noir

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    vanhoute
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    Équipage d’un hélicoptère d’évacuation sanitaire pris par l’illusion du trou noir

    Message  vanhoute le Sam 9 Juil 2011 - 8:39


    Équipage d’un hélicoptère d’évacuation sanitaire pris par l’illusion du trou noir

    Le 8 février 2008, un hélicoptère d’évacuation sanitaire (MEDEVAC) Sikorsky S-76A effectue un vol de Sudbury à Temagami (Ont.) afin de rejoindre une ambulance terrestre. Vers 22 h 02, heure normale de l’Est, en approche finale de l’hélisurface du lac Snake à Temagami dans des conditions météorologiques de vol à vue de nuit, l’hélicoptère s’écrase dans la zone boisée située au bord du lac. Lourdement endommagé, l’hélicoptère s’immobilise sur son côté gauche. Trois des quatre occupants sont grièvement blessés et sont transportés à l’hôpital. Cet article est fondé sur le rapport final nº A08O0029 du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).


    Écrasement d'un hélicoptère dans une zone boisée

    Il y avait des chutes de neige faibles et modérées dans la région environnante la soirée de l’événement et il n’était pas certain que le vol puisse se poser à Temagami.

    Le commandant de bord, qui était le pilote aux commandes (PF), était certifié et qualifié pour le vol conformément à la réglementation en vigueur. Il totalisait 3 107 heures de vol, dont 2 267 heures sur le Sikorsky S-76A. Les dossiers indiquent qu’il avait suivi toutes les formations demandées par la compagnie, notamment sur les règles de vol à vue (VFR) la nuit, les règles de vol aux instruments (IFR) la nuit, les impacts sans perte de contrôle et une formation spécifique sur les trous noirs en approche (désorientation spatiale visuelle). Le commandant s’était déjà rendu à l’endroit de l’événement, à l’occasion d’un vol de jour VFR.

    Le copilote, qui était le pilote qui n’était pas aux commandes (PNF), était certifié et qualifié pour le vol conformément à la réglementation en vigueur. Le copilote avait été embauché en juillet 2007 et il avait suivi toutes les formations nécessaires. Il était relativement nouveau dans les services médicaux d’urgence (EMS) et il ne s’était jamais rendu à l’endroit de l’événement.

    La nuit de l’événement, l’hélicoptère a quitté Sudbury à environ 21 h 40 pour un court vol vers l’hélisurface du lac Snake dans la ville de Temagami, située à environ 60 NM au nord-est. L’hélicoptère est monté jusqu’à 2 500 pi avant de se diriger vers Temagami. Pendant la partie initiale du vol, la visibilité n’était pas inférieure à 4 à 5 SM et s’améliorait à mesure que le vol progressait. Le vol se déroulait sans incident et les deux pilotes passaient la plupart de leur temps à discuter des procédures et à coordonner la prise en charge du patient avec le centre de répartition. Au cours de la dernière minute et demie de l’approche, le PF expliquait au PNF ce qu’il faisait, étape par étape, et ce qu’il fallait surveiller pendant les approches la nuit, y compris les illusions de trou noir.

    L’hélisurface du lac Snake se situe à la périphérie nord-est de la ville. Selon le répertoire des sites d’atterrissage établi par l’exploitant pour le district de Sudbury/Moosonee, l’hélisurface du lac Snake est à une altitude de terrain de 997 pi ASL et elle est composée d’une surface asphaltée de 100 pi sur 100 pi munie de cônes rétroréfléchissants sur son périmètre et de cônes de guidage à 220 degrés magnétique (°M) par rapport à l’hélisurface. Quatre des cônes sur le périmètre peuvent être munis de « e-flare » (feux de signalisation) afin d’améliorer la visibilité. Pour que ces feux de signalisation soient placés et activés, l’équipage de conduite doit en faire la demande auprès du personnel EMS au sol, ce qui n’a pas été fait la nuit de l’événement.

    Le répertoire met en garde contre les dangers suivants :

    fils électriques au sol, le long des côtés est et nord de la zone d’approche et de départ;
    grosses collines au sud, à l’est et au nord du site;
    tour à l’ouest et tour d’observation au sud du site;
    stade de baseball à l’est de l’hélisurface.

    De plus, il y a une maison isolée située à côté du terrain de balle qui comporte des lumières ordinaires à l’extérieur de la porte d’entrée.

    L’hélicoptère a approché l’hélisurface du sud-ouest avec un cap d’environ 048 °M avant de se retrouver dans les arbres près du bord du lac à environ 814 pi à l’horizontale de l’hélisurface.

    Les arbres sur la trajectoire d’approche mesuraient environ 40 pieds de hauteur. L’hélicoptère a percuté des arbres qui se trouvaient sur la pente descendante de la colline, à environ 70 pi à l’horizontale de la rive, là où la pente de la colline est 10 pi plus haute que l’hélisurface.

    Ainsi, la hauteur moyenne des arbres était d’environ 50 pi plus haut que l’hélisurface. La descente à travers les arbres était presque à la verticale, avec pratiquement aucun mouvement horizontal, le nez de l’hélicoptère s’immobilisant à environ 15 pi de la rive. Le diamètre du rotor de l’hélicoptère était de 44 pi et les dommages causés aux arbres se trouvaient principalement dans ce périmètre. Les pales de rotor ont été complètement détruites. Pendant la descente, un arbre a traversé le compartiment du train d’atterrissage gauche, la batterie de bord, ainsi que le plancher moteur et le collecteur d’échappement du moteur droit. Il y avait des signes de chaleur et de brûlures sur l’arbre compatibles avec la chaleur dégagée par un moteur en marche, mais il n’y a pas eu d’incendie après l’impact.


    vue à distance de l'hélisurface du lac Snake

    Hélisurface du lac Snake

    Un examen détaillé de l’hélicoptère n’a révélé aucune anomalie qui aurait pu avoir des répercussions sur ses caractéristiques de vol. Aucun autre dommage n’a été constaté qui aurait pu empêcher le moteur de tourner. L’hélicoptère était muni d’un système d’avertissement de proximité du sol amélioré (EGPWS), de deux appareils système de positionnement global (GPS)/navigation/ communication GNS 530 de Garmin, d’un système de suivi par satellite SkyNode de Latitude Technologies et d’un enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR). Ces composants ont été recueillis et analysés. L’hélicoptère et les moteurs ne présentaient aucune anomalie de fonctionnement avant l’impact et l’hélicoptère suivait le bon profil de descente jusqu’à ce qu’il atteigne 500 pi AGL et qu’il soit à 0,5 NM de l’hélisurface, 21,5 s avant l’impact. Le PF pensait que l’hélicoptère était trop haut et il a apporté des corrections en ce sens. Au même moment, le microphone du poste de pilotage a capté le son du régime du rotor qui augmentait un peu, avant de baisser tout juste avant l’impact. L’enregistrement du régime du rotor a également confirmé qu’il y a eu une augmentation du régime du rotor, suivie d’une baisse tout juste avant l’impact. Le PNF n’a pas remis en question l’écart par rapport au profil de descente correct effectué par le PF, pas plus qu’il n’a annoncé la vitesse ou l’altitude après cet écart.

    Selon une étude réalisée par l’United States Air Force dont le titre est « Running Head: BLACK HOLE ILLUSION » (Titre courant : ILLUSION DU TROU NOIR), la désorientation spatiale (DS) est définie par Gillingham comme « une perception erronée de sa position et de son mouvement par rapport à la surface de la terre ». L’étude indique également :

    [Traduction]
    La désorientation spatiale (DS) visuelle est souvent citée comme facteur contributif dans les accidents d’aviation. L’illusion du trou noir (ITN), type d’illusion spécifique associée à une surface sans relief, est une des formes de DS visuelle auxquelles les pilotes font le plus souvent face. Un environnement d’ITN ne renvoie pas à la piste, mais plutôt à ce qui l’entoure et à l’absence de repères dans l’environnement pouvant permettre au pilote de poursuivre le vol à vue. Ce qui pose problème, c’est que le pilote, malgré le manque de repères visuels, se sent quand même en confiance et continue son approche à vue. L’environnement d’atterrissage sans relief peut donner à un pilote l’impression qu’il suit une pente trop prononcée (qu’il se trouve au-dessus de la trajectoire de descente prévue) et l’amener à surestimer l’angle de descente perçu (ADP) par rapport à la piste. Ainsi, un pilote risque d’amorcer inutilement une descente agressive, ce qui a pour résultat un angle d’approche beaucoup trop faible (au-dessous de la trajectoire de descente correcte de l’atterrissage) pour éviter les obstacles.

    Analyse
    L’hélicoptère ne présentait aucune anomalie qui aurait pu contribuer à l’accident. L’analyse porte donc sur l’exploitation de l’hélicoptère.

    L’hélisurface du lac Snake est une approche de trou noir classique. Temagami en soi est une petite collectivité et l’hélisurface est située à la périphérie nord-est de la ville. L’approche se fait au-dessus de la ville et de toutes les lumières avant d’atteindre un environnement relativement sans relief. Les seules lumières visibles sont celles de la maison à côté du terrain de balle. Sur le sol le long de la trajectoire d’approche, une petite colline commence à s’élever à 2 430 pi à l’horizontale de l’hélisurface. L’élévation de la colline atteint 20 pi avant de descendre doucement jusqu’au lac à 723 pi à l’horizontale de l’hélisurface. Les arbres mûrs jonchant la trajectoire d’approche augmentent l’élévation des obstacles par 40 pi de plus. Toutefois, un angle d’approche en pente raide de 8° du site de poser aurait permis un espacement suffisant entre les arbres et l’appareil, qui aurait alors pu se poser en sûreté.

    L’approche de trou noir nécessite une surveillance rigoureuse des instruments de bord. L’équipage de conduite a respecté la plupart des procédures d’utilisation normalisées (SOP) pendant l’approche et les bons signaux ont été utilisés. Dans le cas présent, le PNF surveillait la vitesse indiquée, l’altitude et la distance les séparant de l’hélisurface. Il communiquait ces renseignements au PF régulièrement. Le PF effectuait une approche à vue et il utilisait les renseignements fournis par le PNF en plus des repères visuels comme points de référence. Cependant, l’altimètre radar du PF n’était pas réglé à 150 pi comme le veut le manuel d’exploitation. S’il avait effectivement eu ce réglage, l’équipage de conduite aurait eu un signe additionnel que l’aéronef approchait le sol trop tôt pendant la descente vers l’hélisurface. L’hélicoptère était en approche stabilisée et il présentait un profil de descente correct de 8°, conformément au manuel d’exploitation et aux SOP.

    Pendant la minute et demie qu’a duré l’approche, l’attention du PF était divisée entre piloter l’approche et expliquer le pourquoi des choses et ce qu’il faut surveiller pendant une approche de trou noir. Ces explications ont probablement distrait les pilotes des tâches qu’ils devaient accomplir. Dans le cas présent, le PF a annoncé 0,5 NM et 500 pi, une condition du profil de descente, mais visuellement il a jugé que l’hélicoptère était trop haut et il a donc augmenté la vitesse verticale de descente. Ces mesures coïncident avec l’augmentation du régime du rotor, ce qui indique que le collectif a été abaissé, entraînant ainsi une diminution de la charge sur les pales du rotor et une augmentation de la vitesse verticale de descente. Il s’en est suivi une diminution du régime du rotor alors que le collectif était augmenté, augmentant ainsi la charge sur les pales du rotor et réduisant la vitesse verticale de descente tout juste avant l’impact. Le PNF n’a pas remis en question l’écart par rapport au profil de descente correct effectué par le PF, pas plus qu’il n’a signalé la vitesse ou l’altitude après cet écart.

    En se fondant sur les renseignements disponibles, une descente de 500 pi jusqu’au sol en 21,5 s équivaut à une vitesse verticale de descente de plus de 1 400 pi par min — bien au-delà du maximum recommandé de vitesse verticale de descente de 750 pi par min. L’importante vitesse verticale de descente a fait en sorte que l’hélicoptère est descendu dans les arbres avant que l’un des pilotes ne se rende compte de ce qui se passait.

    Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

    Le PF a probablement été trompé par une désorientation spatiale visuelle lui faisant penser que l’hélicoptère était trop haut en approche. Alors qu’il corrigeait cette fausse perception, l’hélicoptère s’est écrasé dans les arbres à 814 pi de l’hélisurface.
    Les pilotes étaient probablement distraits pendant la partie critique de l’approche et ils ne se sont pas rendus compte que l’hélicoptère avait dévié du profil d’approche prévu et de la vitesse verticale de descente recommandée.

    Faits établis quant aux risques

    L’écrou à manchon fileté de l’attache de la ceinture de sécurité du siège arrière droit faisant face à l’arrière, siège sur lequel un ambulancier paramédical prenait place, était usé au niveau de la cannelure où la ceinture de sécurité s’attachait, ce qui avait affaibli l’intégrité structurale de l’écrou à manchon fileté, augmentant ainsi le risque qu’il se rompe.
    L’hélicoptère s’est écrasé sur son côté, ce qui a exercé une charge latérale anormale sur l’écrou à manchon fileté de l’attache de la ceinture de sécurité du siège arrière droit faisant face à l’arrière occupé par un ambulancier paramédical et l’écrou s’est rompu.

    Mesures de sécurité prises
    À la suite de l’événement, le titulaire du certificat de type supplémentaire (STC) responsable de l’aménagement intérieur utilisé pour les services médicaux d’urgence (EMS) dans le S-76, a publié le bulletin de service nº SB-EMS76-1. Ce bulletin de service précisait les hélicoptères visés et demandait le remplacement de l’écrou à manchon fileté de l’attache de la ceinture de sécurité par une boucle d’acier. Tous les hélicoptères cités dans le bulletin de service l’ont respecté.

    Le lien vers l'article et d'autres articles intéressants :
    http://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/publications/tp185-2-10-operations-3719.htm#illusion


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